Lymen borrelioosi (LB)

LT, infektiolääkäri Jarmo Oksi

Borrelioosi on eräs viime vuosina löydetyistä ”uusista” infektiotaudeista. Taudin aiheuttaa borreliabakteeri, jota levittää yleisimmin puutiainen eli punkki. Punkkien välttäminen ja nopea poistaminen iholta estävät taudin syntymisen. Varhaisvaiheen infektio on tehokkaasti hoidettavissa. Siksi jokaisen tulisi tuntea taudin leviämistapa ja varhaisvaiheen oireet.

Borrelioosin aiheuttaja ja sen löytyminen

Borrelioosin aiheuttajan ja taudinkuvan selviämiseen johtivat 1970-luvun alun tapahtumat amerikkalaisessa Lymen pikkukaupungissa. Kaupungin metsäisillä alueilla esiintyi poikkeuksellisen runsaasti nivelreuman kaltaista tautia. –Pian selvisi, että niveloireet olivat vain osa taudin laajasta oireiden kirjosta. Taudin todettiin leviävän punkkien välityksellä ja sen varhaisvaiheisiin liittyi usein puremakohdan ympärille ilmaantuva rengasihottuma. Willy Burgdorfer löysi taudin aiheuttajabakteerin punkeista 1980-luvun alussa. Korkkiruuvimainen borreliabakteeri nimettiin löytäjänsä mukaan Borrelia burgdorferiksi.

LB:n aiheuttaja on Borrelia burgdorferi, joka on korkkiruuvinmuotoinen spirokeettoihin kuuluva bakteeri, jonka pituus on n. 0.01 – 0.03 mm ja paksuus noin sadasosa siitä. Sen ulkokalvon sisäpuolella 

on värekarvoja eli flagelloja, jotka aiheuttavat korkkiruuvimaisen kierteen ja auttavat bakteerin liikkumisessa. Aiheuttajan löytymiseen vaikutti se, että 1970-luvun alussa Lymen pikkukaupungissa Connecticutin osavaltiossa USA:ssa oli havaittu esiintyvän epidemiankaltaisesti nivelreuman kaltaista tautia mm. alueen lapsissa. Kahden perheenäidin tekemät havainnot siitä, että niveltulehdusta oli edeltänyt punkinpurema ja rengasmainen pureman ympärille kehittynyt ihomuutos, saivat reumatologi Allen Steeren kiinnostumaan tautitapauksista. Hän totesi tutkimuksissaan, että taudin oireet ja epidemiologia eivät sopineet reumaan eivätkä mihinkään muuhunkaan aiemmin tunnettuun tautiin. Tauti nimettiin Lymen artriitiksi eli niveltulehdukseksi, mutta hän samalla havaitsi, että kyseessä oli systeeminen, oireistoltaan monimuotoinen tauti. Pian alettiinkin Lymen artriitin sijasta puhua Lymen taudista (Lyme disease).

Vuonna 1982 Willy Burgdorfer löysi borrelioiksi luokiteltuja spirokeettoja puutiaisesta, ja hänen mukaansa bakteeri myöhemmin nimettiin Borrelia burgdorferiksi. Myöhemmin kun potilaista eristettiin tämä sama bakteeri, voitiin todeta taudin aiheuttajan löytyneen. Bakteerin löytyminen selvitti myös tautitiloja, joita Euroopassa oli kuvattu jo vuosikymmeniä aikaisemmin. Krooninen ihoa surkastuttava tauti acrodermatitis atroficans (ACA) oli kuvattu jo vuonna 1883. 101 vuotta myöhemmin tauti sitten osoitettiin yhdeksi LB:n monista ilmenemismuodoista. Laajenevan ihopunoituksen, ns. vaeltavan punoituksen eli erythema migransin (EM), liittyminen punkinpuremaan tunnettiin myös jo viime vuosisadalla. Vuonna 1948 Lenhoff oli osoittanut EM-alueelta spirokeetan kaltaisia organismeja ja penisilliinin keksimisen jälkeen havaittiin sen käytön nopeuttavan ihomuutoksen paranemista. Turkulainen ihotautiprofessori Sonck varmisti taudin infektioluonteen siirtämällä potilaan ihosta aiheuttajan omaan ihoonsa saaden siihen vastaavan laajenevan EM:n. Jo 1900-luvun alkupuoliskolla todettiin myös aivokalvon- ja hermojuuritulehduksen kehittyvän potilaalle toisinaan punkipureman jälkeisen EM:n jälkeen. Myöhemmin nämä neurologiset oireistot todettiin juuri B. burgdorferin aiheuttamiksi. Nykyään B. burgdorferin aihuttamasta taudista käytetään nimitystä Lymen borrelioosi (tai Lymen tauti, Lyme disease erityisesti Amerikassa) erotukseksi eräistä muista borreliooseista (joita kutsutaan toisintokuumeiksi, relapsing fever).

Borrelia burgdorferi sensu lato (s.l.; laajassa mielessä) jaetaan nykyään jopa yhdeksään eri alalajiin:

Tartunnan todennäköisyys

Kaikki punkit eivät ole borrelia-bakteerin kantajia. Toistaiseksi tiedetään, että tällaisia tartunnanvaarallisia puutiaisia on eri alueilla hyvin vaihteleva osuus. Punkeista on tavattu alle 10% ja toisaalta yli 50% borreliakantajuuksia. Helsingin virkistysalueilta kesällä 1996 kerätyistä punkeista todettiin keskimäärin 32% borreliabakteerin infektoimiksi.

Punkkien borreliakantajuus vaihtelee läheisilläkin alueilla (esim. vierekkäiset saaret) voimakkaasti. Suomessa suurin tutkimus (J. Junttila, M. Peltomaa ja M. Viljanen), jossa on tutkittu punkkien borreliakantajuutta, on toteutettu Helsingin virkistysalueilla, joista kerätyissä 726 punkissa todettiin olevan borreliaa 19 – 55%:ssa riippuen alueesta (keskimäärin 32%:ssa). Jos punkki on infektoitunut, on aiemmin esitetty arvio, että infektion saamisen riski ihmisellä olisi noin 10%. Hiljattain kuitenkin eräs saksalainen ryhmä raportoi isohkon tutkimuksen perusteella tuon riskin olevan yli 20%. Borreliainfektion riski riippuu lisäksi siitä onko punkki oletettavasti ollut kiinnittyneenä useita tunteja tai kenties vuorokausia vai vain hetken. Useimmitenhan borreliakantajuuden astetta ei tiedetä, mutta voidaan olettaa, että Suomessa punkkien borreliakantajuus olisi keskimäärin noin 20%. Tällöin useita tunteja kiinnittyneenä olleen punkin välittämän infektion riski olisi aiempien arvioiden mukaan ollut n. 2%, mutta viimeisimmän tutkimuksen mukaan jopa n. 4%. Joka tapauksessa infektion riski on niin pieni, että ennaltaehkäisevään antibioottikuuriin ei voi katsoa olevan aihetta. Tästä säännöstä poikkeuksena voi kuitenkin raskauden yhteydessä käyttää profylaktista antibioottikuuria luotettavasti todetun punkinpureman jälkeen, mikäli kiinnittymisaika on oletettavasti ollut useita tunteja. Raskaana olevat muodostavat erityisryhmän siksi, että periaatteessa borreliat kykenevät siirtymään istukan läpi, eikä tiedetä onko sikiön kehityshäiriöiden ja borreliainfektion välillä yhteyksiä.

Tutkimuksia väestötasolla

Vuonna 1996 Turunmaan saariston alueella toteutettu väestötutkimus, joka käsitti noin 15 000 asukkaan alueen, osoitti, että 54% siellä asuvista ihmisistä muistaa itsellään olleen punkinpureman(-ia) elämänsä aikana ja 16% tietää itsellään olleen vähintään kymmenen punkinpuremaa. Näistä luvuista voisi arvioida, että tässä väestössä kumulatiivinen puremien määrä on yhteensä ainakin 20 000. Tällöin, jos infektion saamisen riskinä pidetään 4%, olisi infektioita kertynyt kaikkiaan ainakin 800 ja edellyttäen, että infektiosta seuraisi vasta-aineiden kääntyminen pysyvästi positiivisiksi, väestössä vasta-ainepositiivisten henkilöiden osuus olisi yli 5%.

Borrelia-vasta-aineiden esiintymistä on tutkittu samalla alueella noin 700:lta satunnaisesti valitulta asukkaalta ja todettu, että 4.3%:lla esiintyy IgG-luokan vasta-aineita borreliaa kohtaan. Vastaavasti IgM-luokan vasta-aineita todettiin 3.8%:lla asukkaista. Ahvenanmaalla on tutkittu IgG-luokan vasta-aineiden esiintymistä ja todettu, että 19.5%:lla noin 3700 asukkaasta (verenluovuttajia ja terveyspalvelujen käyttäjiä) esiintyi veressään borrelia-vasta-aineita. Ahvenanmaalla tehdyssä tutkimuksessa todettiin lisäksi , että kaikissa ikäryhmissä 1-10 -vuotiaita lukuunottamatta vasta-ainepositiivisuus oli miehillä naisia yleisempää ja että vasta-ainepositiivisten suhteellinen osuus kasvoi jatkuvasti vanhempiin ikäluokkiin mentäessä, kun 30 ikävuoden raja oli saavutettu (vasta-aineita esiintyi vähiten eli noin 4-6%:lla 11-20 vuotiaista naisista ja 21-30 vuotiaista naisista ja miehistä). Yli 70-vuotiailla miehillä vasta-aineita esiintyi jo 44.7%:lla tässä tutkimuksessa.

Borrelia -vasta-aineet saattavat jäädä pitkäksi aikaa positiivisiksi sairastetun infektion jälkeen, mutta yleenä kuitenkin kääntyvät vuoden tai parin aikana negatiiviseksi, kun potilas on parantunut infektiosta. Valitettavasti vasta-ainemääritystä ei kuitenkaan voida pitää käynnissä olevan infektion tai siitä parantumisen varmana mittarina.

LB:n epidemiologiaa

Vaikka borrelioosi on hiljattain ”keksitty”, jälkikäteen on voitu havaita, että sitä on varmuudella esiintynyt Euroopassa ainakin sadan vuoden ajan. Taudin yleisyys on joillakin alueilla sekä Euroopassa että Amerikassa johtanut jopa ”punkkihysteriaan”. Suomessa borrelioosi-tapauksia on suhteellisesti eniten Ahvenanmaalla ja Lounais- ja Etelä-Suomen rannikkoalueilla, mutta myös koko Etelä- ja Keski-Suomessa tautia voi esiintyä. On arvioitu, että borrelioosin varhaisvaiheeseen sairastuu Suomessa 2000-3000 ihmistä vuosittain. Jos tämä varhaisvaihe jää hoitamatta antibiooteilla, kehittyy ehkä noin puolelle heistä taudin myöhempiä oireita.

Sama ihminen voi sairastua borrelioosiin toistuvasti. Vaikka vasta-aineita elimistöön muodostuisikin, ne eivät suojaa taudin uusimiselta.

Kaikenkaikkiaan on arvioitu, että Suomessa borrelioositartuntoja olisi noin 2000-3000 vuosittain. Näistä suurin osa on ihoon rajoittuneita varhaisvaiheen borreliainfektioita, mutta luvun arvioidaan sisältävän 300-400 levinnyttä infektiota.

Esim. Saksassa arvioidaan vuosittain borrelioosiin sairastuvan 30 000 – 60 000 ihmistä. USA:ssa, jossa Lymen tauti on ilmoitettava tartuntatauti, laskettiin esim. vuonna 1996 n. 16 500 ihmisen sairastuneen tähän infektioon. Tapauksista yli 90% oli USA:n itärannikon ja pohjoisosan osavaltioissa. USA:n rekisteriin tulleiden ilmoitusten mukaan 5-9 -vuotiaat lapset ja 45-54 -vuotiaat olivat suurimmassa riskissä saada tartunta. Myös ruotsalaisen tutkimuksen mukaan 5-9 -vuotiaat lapset ja toisaalta 60-74 -vuotiaiden ryhmä olivat suurimmassa vaarassa saada borrelioosi. Sen sijaan sukupuolella tartunnan saamisen riskissä ei ollut merkitystä. Eri puolilta Eurooppaa on raportoitu hyvin vaihtelevia lukuja sekä väestön positiivisten borrelia-vasta-aineiden määrän suhteen että tautiin vuosittain sairastuneiden märän suhteen. Karkeasti yleistäen voidaan todeta, että väestössä olevin vasta-ainepositiivisten osuuden on raportoitu olevan 5-15 %, mutta tietyillä riskirymillä kuten metsätyöntekijöillä, suunnistajilla ja maanviljelijöillä jopa n. 20-50% eräiden raporttein mukaan. Lukuihin vaikuttaa tietysti myös käytetyn testin herkkyys ja spesifisyys. Vuosittaisen sairastuvuuden Lymen borrelioosiin puolestaan on raportoitu eri Euroopan maissa olevan 3-137 tapausta /100 000 asukasta (esim. Etelä-Ruotsista raportoitu vuosittainen sairastuvuus eli insidenssi on 69 /100 000).

Turunmaan saariston alueella (Parainen-Nauvo-Korppoo- Houtskär-Iniö-Taalintehdas-Kemiö) on tutkittu borrelioosin insidenssiä eli sairastuvuutta Lymen tautiin. Tässä tutkimuksessa todettiin vuosittaisen sairastuvuuden borrelioosin varhaismuotoon, erythema migransiin, olevan 148 / 100 000 asukasta. Tutkimus tehtiin yhteistyössä terveyskeskuslääkäreiden kanssa ja se perustui kliinisen kuvan lisäksi borrelian viljelyyn tai sen DNA:n osoitukseen ihokoepaloista tai verestä ja vasta-aineiden osoitukseen verestä. Kun kaikki borrelioosin oireistot laskettiin mukaan, nousi insidenssi tällä alueella jopa 220 / 100 000 asukkaaseen.

Taudinkuva, paikallinen varhaisvaihe

Pureman ympärille tulevaa (joko rengasmaisesti tai tasavärisenä) laajenevaa punoittavaa ihomuutosta kutsutaan vaeltavaksi punoitukseksi erythema migransiksi (EM). EM ilmaantuu yleensä noin viikossa purema-ajankohdasta ja laajenee sitten päivien tai viikkojen kuluessa. Diagnoosiin oikeuttavana kriteerinä on pidetty 5 cm:iin yltävää läpimittaa.

Ihomuutos voi kestää muutamia viikkoja, jopa kuukausia. Jos pureman ympärille ilmaantuu punoitus jo saman päivän aikana, on se todennäköisesti ohimenevä mekaaninen ärsytysreaktio puremalle. Jos havaitsee ihollaan EM:n, on aina hakeuduttava lääkärin hoitoon. Tauti on tässä vaiheessa tehokkaasti hoidettavissa 2 – 3 viikon mittaisella antibioottikuurilla. EM kehittyy (tai tulee havaituksi) kuitenkin vain runsaalle puolelle potilaista.

Spirokeetat leviävät puremakohdasta säteettäisesti ihoon aiheuttaen hitaasti laajenevan punoituksen, joka onkin varhaisvaiheen tyypillisin oire. Se ilmaantuu pureman ympärille muutaman päivän tai parin viikon kuluessa. Siitä käytetään nimitystä erythema migrans (EM) eli vaeltava punoitus. EM voi laajeta vähitellen jopa kymmenien cm:ien laajuiseksi hävitäkseen sitten itsestäänkin. Se voi kuitenkin kestää useita viikkoja, jopa kuukausia. Varmaan diagnoosiin vaaditaan vähintään 5 cm halkaisijaltaan oleva punoitus, joka voi olla joko rengasmainen tai homogeeninen, tasavärinen. Toisinaan ihomuutokseen voi liittyä lieviä paikallisia oireita kuten kutinaa tai arkuutta, mutta yleensä se on kivuton.

Borrelioiden tiedetään pystyvän tarttumaan kudoksissa olevaan sidekudokseen ja sen rakennusaineeseen kollageeniin. Tämän takertumisen merkitystä taudinkuvaan ei kuitenkaan vielä kovinkaan hyvin tunneta. Toisaalta tiedetään, että borreliat pystyvät kääriytymään ihmisen omaan plasminogeeniin joka aktivoituu plasmiiniksi ja toimii monia valkuaisaineita hajottavana entsyyminä. Plasmiinin ympäröimät borreliat raivaavat näin tiensä erilaisten esteiden kuten sidekudoskapseleiden ja verisuoniseinämien läpi plasmiinin samalla suojatessa borreliaa ihmisen puolustusjärjestelmän hyökkäykseltä. Ihmisen imuunipuolustusjärjestelmään kuuluvat solut yrittävät tuhota borrelioita mm. fagosytoimalla (eli ”syömällä”). Aktivoituneet immuunipuolustuksen solut kuten makrofagit aikaansaavat erilaisten sytokiinikaskadien välityksellä tulehduksellisen reaktion, joka puolestaan aktivoi verisuoniseinämien endoteelisoluja. Tämän aktivaation seurauksena verenkierrosta takertuu suonen seinämään valkosoluja ja muita immuunipuolustusjärjestelmään kuuluvia soluja, jotka osittain tunkeutuvat myös kudokseen. Immuunipuolustuksen solut kykenevät ehkä suurimmassa osassa tapauksia tuhoamaan borreliat ihoon tässä vaiheessa.

Borrelioita saattaa kuitenkin päästä verisuonen seinämän solujen välistä kulkeutumaan verenkiertoon, jossa ne joutuvat jälleen erilaiseen ympäristöön. Monimutkaisesta solutason prosessoinnista huolimatta borreliainfektio voi olla täysin oireeton borrelioiden levitessä verenkiertoon. Ns. humoraalinen immuunipuolustusjärjestelmä alkaa tuottaa vasta-aineita borrelian rakenteita, antigeeneja, kohtaan. Vasta-aineetkaan eivät kuitenkaan aina pysty tuhoamaan borrelioita, jotka ovat selvinneet elimistön käynnistämistä ensivaiheen puolustusreaktioista. Verenkierrosta borreliat voivat hakeutua kudoksiin ilmeisesti hiukan valikoivasti riippuen borrelialajista. On nimittäin epäilty, joskaan ei sitovasti todistettu, että B. afzelii aiheuttaisi suurimman osan ihoinfektioista, B. garinii suurimman osan neurologisista oireista ja B.burgdorferi s.s. hakeutuisi niveliin muita alalajeja herkemmin. Tällaista eri borrelialajien hakeutumista tiettyyn elinsysteemiin muita herkemmin kutsutaan organotropismiksi.

 Taudinkuva, levinnyt infektio

Valitettavasti bakteeri voi levitä ihmiseen aiheuttamatta lainkaan tyypillistä ihottumaa. Varhaisvaiheessa voi esiintyä myös kuumetta ja tavallisen flunssan kaltaisia oireita kuten lihaskipuja, päänsärkyä ja väsymystä. Jos tällaiset oireet ilmaantuvat noin kuukauden kuluessa varmuudella todetun punkinpureman jälkeen, on hakeuduttava lääkäriin vaikka tyypillistä ihottumaa ei puremakohdalle syntyisikään.

Hoitamattomassa taudissa voi borrelia levitä ihosta muualle elimistöön ja pesiytyä moniin elimiin. Sen suosimia paikkoja ovat ihon lisäksi aivot ja hermot, nivelet ja sydän. Myöhäisvaiheen oireet voivat ilmaantua viikkojen, kuukausien tai jopa vuosien kuluttua yhden tai useamman elimen taholta. Monista muista bakteeri-infektioista borrelioosi eroaa sikäli, että taudinkulku harvoin on erityisen raju. Tätä osoittaa sekin, että tulehdus voi edetä vuosien ja vuosikymmenien ajan potilaan eläessä kuitenkin suhteellisen normaalisti.

Borreliat leviävät eli disseminoituvat puremakohdasta tai EM:n alueelta verenkierron mukana läpäisten jopa ns. veriaivoesteen usein jo infektion varhaisvaiheessa. Borrelialaji (B. burgdorferi sensu stricto, B. afzelii tai B. garinii), potilaan ns. kudostyyppi ja immunologiset eli puolustusjärjestelmään liittyvät mekanismit vaikuttavat taudinkuvaan. Osa myöhäisvaiheen oireista johtuu borrelian laukaisemasta autoimmuniteetista eli siitä, että elimistö alkaa kehittää infektion seurauksena vasta-aineita omia kudoksia kohtaan.

Disseminoituessaan B. burgdorferi voi aiheuttaa kuumetta, väsymystä sekä lihas- ja päänsärkyä. EM kehittyy vain puolelle potilaista. Myöhemmissä vaiheissa voi iholle (esim. nänniseutuun tai korvannipukkaan) kehittyä lymfosytooma, joka on eräänlainen turpea ”patti”. Toinen myöhemmän vaiheen ihoborrelioosi on vuosien aikana etenevä ihoa surkastuttava ihomuutos ns. acrodermatitis chronica atroficans (ACA), jonka tyypillisin paikka on alaraajan alueella.

Niveloireita esiintyy jopa puolella potilaista, mutta selvää niveltä turvottavaa tulehdusta eli artriit tia ei kehity kuin viidennekselle potilaista. Tyypillistä borrelian aiheuttamille niveloireille on oireettomien ja oireellisten kausien vaihtelu ja muutaman ison nivelen (kuten polven tai nilkan) sairastuminen. Oireisto voi muistuttaa reumaa tai lastenreumaa. Niveltulehdusta edeltää yleensä kausittaisesti esiintyvät ja hyppelevät nivel- ja lihaskivut, ja varsinainen artriitti kehittyy yleensä vasta muutaman kuukauden kuluttua infektion alkamisesta. Yleisiä oireita ovat myös jännetulehdukset, niveltenseudun limapussintulehdukset eli bursiitit ja sormien tulehdukset eli daktyliitit. LB:iin voi liittyä jänteiden kiinnityskohtien kiputila eli fibromyalgia, johon kuitenkaan antibioottihoito yleensä ei tehoa.

Tavallisimpia borrelioosin aiheuttamia neurologisia oireita ovat lieväoireinen aivokalvontulehdus tai raajojen ja vartalon alueella esiintyvät, hermojuuritulehduksesta johtuvat repivät tai polttavat kivut ja säryt, tuntomuutokset tai halvaukset. Nämä hermojuuriperäiset oireet voivat myös siirtyä tois(t)en hermojuur(i)en alueelle. Borrelian aiheuttama aivokalvontulehdus eli meningiitti muistuttaa taudinkuvaltaan enemmän virusmeningiittiä kuin muita bakteerimeningiittejä ja se voi lieväoireisuutensa lisäksi olla pitkäkestoinen tai uusiutuva. Borrelia voi infektoida myös suoraan aivoista lähteviä hermoja, kuten kasvo-, kuulo- ja näköhermot. Kasvohermohalvaus onkin eräs tyypillisimpiä borrelioosin neurologisia ilmenemismuotoja ja niinpä esim. lapsilla kasvohalvauksen yleisin syy on borreliainfektio. Borrelia voi pesiytyä myös itse aivokudokseen. Pitkänkin oireettoman kauden jälkeen voi ilmaantua etenevä enkefalomyeliitti (aivojen ja selkäytimen tulehdus), MS-taudin kaltaisia oireita ja samantapaisia halvausoireita kuin siinä, rakon toimintahäiriötä, epätyypillisiä halvauksia, epileptisiä kohtauksia tai enkefalopatia (aivojen eräänlainen toimintahäiriö). Ääreishermoston oireina voi esiintyä yksittäisten tai useiden hermojen tulehduksia ja toimintahäiriöitä. LB:n silmämanifestaatioihin kuuluvat mm. iriitti (värikalvontulehdus), retinavaskuliitti (verkkokalvontulehdus), keratiitti (kovakalvontulehdus) ja optikusneuriitti (näköhermon tulehdus).

Sydänoireita kehittyy alle 10%:lle potilaita. Niitä ilmaantuu tyypillisimmillään parin kuukauden kuluessa punkinpuremasta. Borrelia voi aiheuttaa yhtäkkisen, jopa väliaikaista tahdistinhoitoa vaativan johtumishäiriön tai sydänlihaksen tai -pussin tulehduksen. Harvinaisempia ilmenemismuotoja ovat hankalahoitoiset rytmihäiriöt tai dilatoiva kardiomyopatia (sydäntä laajentava krooninen tilanne).

Muina oireina voi ilmaantua lievää hepatiittia (maksatulehdus), lymfadenopatiaa (imusolmukkeiden suurentuminen), splenomegaliaa (pernan suurentuminen), orkiittia (kivestulehdus) ja ARDS (keuhkojen kaasunvaihtoon vaikuttava akuutti tilanne). Borrelia voi harvoin siirtyä istukan kautta sikiöön ja aiheuttaa jopa sikiön kuoleman. Synnynnäisten epämuodostumien yhteyttä borreliainfektioon ei ole pystytty osoittamaan.

LB:n diagnostiikka

Borrelioosin diagnoosi on pääasiassa kliininen eli se perustuu potilaalta saatuihin tietoihin ja hänen oireisiinsa. Laboratoriokokeista saadaan tukea diagnoosin tekoon. Tärkeimpiä potilailta kyseltäviä asioita ovat luonnollisesti potilaan asuminen tai vierailut punkkialueella sekä punkinpuremat ja niihin liittyneet ihottumat jopa usean vuoden ajalta.

Tavallisin laboratoriokoe, jolla borrelioosia etsitään, on borreliaa vastaan muodostuneiden vasta-aineiden mittaaminen potilaan verinäytteestä.

LB:n diagnoosi on aina perustaltaan kliininen. Perusteellinen anamneesi eli keskustelu potilaan kanssa oireiston alkamistavasta sekä siihen liittyvistä asioista jne. on borrelioosidiagnostiikan kulmakivi. Punkinpureman ja EM:n puuttuminen ei kuitenkaan poissulje LB:a. Borrelia-vasta-ainetutkimusta ei ole syytä ottaa oireettomalta ihmiseltä esim. pelkän potilaan uteliaisuuden vuoksi.

Epäspesifisistä laboratoriolöydöksistä laskon ja CRP:n kohoaminen on suhteellisen harvinaista. Hermojuuritulehdukselle ja aivokalvontulehdukselle on tyypillistä selkäydinnesteen tulehdussolulödös ja kohonnut proteiinipitoisuus. Verikokeissa voidaan todeta ns. kiertäviä immuunikomplekseja, lievästi koholla olevia tumavasta-aine- ja ”maksaentsyymi”tasoja todetaan melko usein.

Spesifinen diagnoosi perustuu yleisimmin vasta-aineiden osoittamiseen verestä. IgM- luokan vasta-aineet kehittyvät yleensä 1 kk:n kuluessa ja häviävät normaalisti 6 kk:n kuluessa tartunnasta. IgG vasta-aineet kohoavat 1.5 – 2 kk:ssa ja ne ovat huipussaan 6 kk:n kuluttua. Korkealla pysyvä IgM tai IgG vasta-aineiden taso viittaa pitkittyneeseen infektioon. Varhaisvaiheessa vasta-aineiden tuotanto on hyvin heikkoa ja diagnoosiin päästään menetelmästä riippuen vain 30 – 70 %:ssa tapauksista.

Valitettavasti varhaisvaiheen aikana vasta-aineiden muodostuminen on vähäistä, eikä tällä tutkimuksella löydetä kuin runsas kolmannes tapauksista. EM -diagnoosi tehdäänkin sen vuoksi kliinisen kuvan perusteella riippumatta siitä, mikä on vasta-ainelöydös.

Borrelian jäädessä ihmisen elimistöön pidemmäksi aikaa vasta-aineita ehtii kehittyä. Myöhäisborrelioosin diagnoosissa vasta-ainetutkimuksella onkin ratkaisevan tärkeä merkitys. Jos potilaalla on oireita aivojen tai hermojen taholta, vasta-aineet tutkitaan veren lisäksi selkäydinnesteestä. Vasta-ainetestien ongelmia on useita. Yksi niistä on se, että vaikka testi olisi selkeästi positiivinen, se ei kykene varmuudella näyttämään onko potilaalla edelleen käynnissä oleva infektio, vai ovatko todetut vasta-aineet ainoastaan merkki aiemmin olleesta ja jo parantuneesta infektiosta.

Myöhäisborrelioosin aikana vasta-ainetasot ovat yleensä selvästi koholla. Neuroborrelioosia epäiltäessä tulee aina tutkia sekä seerumin että selkäydinnesteen borreliavasta-aineet. Vasta-ainetestit voivat antaa vääriä positiivisia tuloksia mononukleoosissa (Epstein-Barr -virusinfektio), LED:ssä ja reumassa. Muissa borreliooseissa ja kupassa voi ristireaktioon perustuen esiintyä selvästi kohonneita vasta-ainetasoja B. burgdorferia kohtaan.

Suorat borrelian tai sen osien osoitusmenetelmät ovat vasta-ainetutkimuksia luotettavampia, mutta valitettavasti myös paljon monimutkaisempia ja aikaa vievempiä. Suoria menetelmiä ovat viljely ja borrelian DNA:n monistaminen eli ns. PCR-testi. Viljely onnistuu hyvin vain ihonäytteistä ja kohtalaisesti verestä ja selkäydinnesteestä.

Borrelian viljely on melko helppoa punkeista, mutta vaikeampaa potilaista. Koska viljelyssä käytettävä erikoiselatusaine on rikasta, ihon normaaliflooran bakteerit peittävät helposti borrelian alleen. Sen sijaan esim. selkäydin- tai nivelneste sopivat periaatteessa hyvin viljelyyn, joka kestää jopa 1-2 kk.

Borrelian genomista valitun DNA-alueen monistaminen polymeraasiketjureaktiolla (PCR) on selvästi ehostanut borrelioosin diagnostiikkaa. Menetelmä ei vaadi eläviä bakteereita ja siksi elimistön nesteistä tai kudoksesta otettu näyte voidaan tähän tutkimukseen lähettää kauempaakin.

LB:n hoito, paikallinen varhaisvaihe

Pelkän punkinpureman vuoksi ei antibioottihoitoon ole aihetta. Mahdollinen poikkeus tästä säännöstä voivat olla raskaana olevat naiset, joille antibioottikuuria voidaan harkita, jos havaitaan todennäköisesti useita tunteja tai vuorokauden kiinnittyneenä ollut punkki ihossa. EM eli ”vaeltava punoitus” hoidetaan aina antibioottikuurilla 2-3 viikon ajan.

EM hoidetaan tavallisimmin 2(-3) viikon kuurilla amoksisilliinia tai doksisykliiniä. Vaihtoehtolääkkeitä ovat kefuroksiimiaksetiili, atsitromysiini ja erytromysiini. Jos EM:iin liittyy yleisoireita, hoitoajaksi kannattaa usein valita kolme viikkoa.

LB:n hoito, levinnyt infektio

Borrelioosin ”myöhäisvaiheen” hoito pyritään keskittämään keskussairaalatasoisiin paikkoihin. Muualle kuin ihoon levinnyttä borreliainfektiota hoidetaan usein suoneen annettavalla antibiootilla. Lasten borrelioosit näyttävät paranevan jossain määrin paremmin kuin aikuisten infektiot. Varsinkin aikuisilla antibioottihoitoa jatketaan usein suonensisäisen hoidon jälkeen vielä tablettikuurilla. Hoitokäytännössä on ainakin nykyisellään suuria eroja eri puolilla maailmaa varsinkin hoidon pituuden suhteen.

Disseminoituneen eli levinneen LB:n käypä hoito on suonensisäinen keftriaksoni ainakin kahden, mielellään kolmen viikon ajan. Hoitoa voidaan täydentää suun kautta otettavalla tablettikuurilla. Täydentävän hoidon tarpeellisuutta pyritään paraikaa selvittämään hoitokokeilla. EM:ssa hoitotulokset ovat erittäin hyvät. Disseminoitunut tauti voi harvinaisissa tapauksissa uusiutua pitkästäkin hoidosta huolimatta. Antibioottihoitoon liittyy melko usein pitkittynyt Jarisch-Herxheimer-tyyppinen reaktio, joka ei yleensä edellytä hoidon keskeyttämistä. Siihen voi liittyyä kuume- tai ihottumareaktioita tai paikallis- tai yleisoireiden pahenemista. Sen ajatellaan johtuvan borrelioiden kuollessaan aiheuttamasta elimistön reaktiosta.

Pitkistäkin hoidoista huolimatta oireet saattavat joillain potilailla pysyä osittain ennallaan tai palata hoidon jälkeen takaisin. Oireiden kroonisuuteen on olemassa useita syitä: borrelioosi voi mm. laukaista ns. autoimmuunireaktion, jolloin elimistön puolustusmekanismit aiheuttavat tuhoa omissa kudoksissa. Näin taudin oireet voivat jatkua ainakin jonkinasteisina vaikka borrelia onkin jo saatu antibioottikuurilla hävitettyä.

LB:n ehkäisy. LB:n rokotekehittelyn nykyvaihe Euroopassa

Borrelian siirtyminen ihoon vaatii useiden tuntien ajan. Sen vuoksi kiinnittynyt punkki tulisi mahdollisimman nopeasti saada irrotettua. Paras keino punkin irrottamiseen on ns. punkkipoimija (apteekeissa myytävänä), joka on tähän tarkoitukseen kehitetty erikoisvalmisteinen pinsetti.

Puutiaisalueilla liikkuvien tulee tarkastaa ihonsa, hiuksensa ja vaatteensa joka ilta. Vaatteet ja vuodevaatteet kannatta ravistella päivittäin. Punkin varhaiset kehitysasteet ovat niin pieniä, että ilman erityistä ”punkkisyyniä” ne saattavat jäädä huomaamatta jopa useiksi päiviksi. Iholla punkit suosivat erityisesti taivealueita ja karvoitusalueita. Erityisesti lapsilta punkki voi usein löytyä hiuksista tai hiuspohjasta. Hyönteiskarkotteiden teho punkkeihin ei ole erityisen hyvä. Paras tapa suojautua punkeilta on käyttää riittävän peittävää vaatetusta. Villapuseroja ja muita paksuja vaatteita tulee kuitenkin välttää, koska ne voivat kerätä punkkeja karvaisuutensa vuoksi. Pitkäkarvainen koira on tehokas punkkien kerääjä ja sisätiloihin kuljettaja. Koiria tai kissoja ei kannata punkkialueilla päästää sänkyynsä.

Borrelioosin ehkäisyssä tärkeintä on perusteellinen ihon ja vaatteiden punkkitarkastus iltaisin. Kotieläinten kanssa samassa sängyssä nukkuminen ei endeemisillä alueilla ole suositeltavaa. Kiinnittyneen puutiaisen irrottamiseksi mekaaninen menetelmä lienee paras. Pinseteillä tartutaan punkkia mahdollisimman läheltä ihoa ja vedettäessä tasaisella voimalla punkkia irti kierretään sitä samanaikaisesti, jolloin sahalaitainen kärsäkin on mahdollista saada pois kokonaisena. Apteekeista saa irroittamiseen tarkoitettuja pinsettejä, joissa on taivutetut kärjet. Myös muu pinsetti tai työkalu, jolla punkista saa tukevan otteen on parempi kuin pelkät sormet. Vanha keino punkin irrottamiseksi on peittää se rasvalla, jolloin punkki tukehtuu ja irtoaa. Tästä irrotusmenetelmästä on kuitenkin esitetty arveluja, että punkki silloin saattaisi oksentaa sulistossaan mahdollisesti olevat borreliat puremakohtaan.

Lymen borrelioosia vastaan ei Euroopassa toistaiseksi ole saatavilla rokotetta. Rokotekehittelyissä ollaan siinä vaiheessa, että USA:ssa on saatu päätökseen laaja rokotekokeilu ihmisillä. Sen tulokset ovat olleet lupaavia. Saman rokotteen käyttöä Euroopassa rajoittaa se, että toisistaan eroavia B. burgdorferin alalajeja on täällä useampia kuin Amerikassa.

Ensimmäiseksi kehitettiin USA:ssa koirille tarkoitettu rokote, jossa käytetään kokonaisia kemiallisesti inaktivoituja borreliabakteereita. Tällaista rokotetta ei ole suunniteltu kehitettävän ihmisille, koska sen pelätään aiheuttavan ihmisessä ns. autoimmuunireaktioita, jolloin ihmisen elimistö alkaa tuottaa ristireaktion vuoksi vasta-aineita omia kudosantigeeneja kohtaan eli hyökkää tavallaan itseään vastaan.

Yleisesti ottaen voidaan katsoa, että borrelioiden antigeeninen vaihtelevuus ja rokotteen mahdollisesti laukaisema autoimmuniteetti hidastavat rokotteiden kehittämistä. Tiedetään, että elimistön ns. humoraalinen immuniteettijärjestelmä eli lyhyesti sanoen vasta-ainetuotanto on olennainen borreliainfektiolta suojautumisen kannalta. Jostain syystä, jota ei tarkkaan tunneta, eivät luonnollista tietä hankitut vasta-aineet pysty kuitenkaan suojaamaan infektiolta. Tämän seurauksena on myöskin täysin mahdollista sairastaa LB uudelleen, vaikka kertaalleen sairastetun infektion jäljiltä elimistö olisikin tuottanut vasta-aineita.

Vasta-ainetuotannon kohteena on mm. joukko borrelian ulkokalvon proteiineja (OspA, OspB ja OspC), joista rokotemielessä on enitentutkittu OspA proteiinia. Siihen perustuvan rokotteen on todettu suojaavan laboratoriohiiriä infektiolta. Lisäksi on osoitettu, että tämän rokotteen teho perustuu ilmeisesti suureksi osaksi rokotteen vaikutukseen itse punkissa. Punkin imiessä isännästään verta, saa se samalla veren mukana vasta-aineita OspA:ta kohtaan, jolloin punkissa olevat borreliat kuolevat ennen kuin ehtivät siirtyäkään ihmiseen. Jos osa borrelioista kuitenkin pääsee siirtymään punkin sylkirauhasten kautta ihoon, voivat vasta-aineet vielä tässä vaiheessa tuhota borreliat. OspA proteiiniin perustuva rokote on USAssa hyväksytty (FDA) käyttöön nimellä LYMErix (SmithKline Beecham), mutta alle 15 vuotiaille tai niveltulehdusta sairastaville sitä ei ole lupa sielläkään käyttää. Rokotteen suojatehon on siellä USA:ssa tehdyissä tutkimuksissa todettu olevan noin 80% kolmen (12 kk:n kuluessa annetun) pistoksen jälkeen. Euroopassa rokotetta ei ole saatavana. Rokotteen mahdolliset pitkäaikaisseurannassa esiin tulevat sivuvaikutukset eivät vielä täysin ole tiedossa, mutta tutkimukset ennen rokotteen hyväksymistä osoittivat, että kahden vuoden seurannassa sillä ei ollut haitallisia pitkäaikaissivuvaikutuksia.