LT, infektiolääkäri Jarmo Oksi
- Onko punkkien esiintymisalue Suomessa laajentunut viime vuosina tai vuosikymmeninä?
Tästä ei ole olemassa tarkkaa tutkimukseen perustuvaa tietoa. Ilmaston muutoksilla, metsäalueiden lisäämisellä, sekä peura- ja hirvikantojen muutoksilla saattaa olla osuutta punkkien esiintymisalueen mahdolliseen suurenemiseen. Suomessa em. tekijöissä ei kuitenkaan ole tapahtunut niin merkittäviä muutoksia, että punkkien esiintymisalueen merkittävä suureneminen olisi oletettavaa. - Kumpi on yleisempi punkinpureman välityksellä tarttuva tauti: Lymen tauti vai Kumlingen tauti?
Borreliabakteerin aiheuttama Lymen borrelioosi on Suomessa noin sata kertaa niin yleinen kuin TBE-viruksen aiheuttama Kumlingen tauti. Molempien tautien pääasiallinen levittäjä on punkki. Periaatteessa samastakin punkista voi saada yhtäaikaisesti molemmat taudit. Kumlingen taudin voi periaatteessa saada lyhyenkin punkin kiinnittymisajan jälkeen, kun taas borrelioosissa tarttumisen todennäköisyys kasvaa merkittäväksi vasta useiden tuntien kiinnittymisajan jälkeen. - Esiintyykö ”punkkitauteja” vain saaristoalueella?
Ei, vaan koko Etelä- ja Keski-Suomen sekä Itä-Suomen alueella. Borrelioosia eli Lymen tautia esiintyy kaikkialla missä punkkejakin. Borrelioosin esiintymistiheys kasvaa samassa suhteessa kuin punkkien esiintymistiheys: sitä suuremmaksi, mitä enemmän sisämaasta mennään rannikkoalueille ja saaristoalueelle. Suurin todettujen tapausten tiheys on Ahvenanmaalla.
Kumlingen tautia aiheuttavaa virusta ei punkeissa esiinny kaikkialla, vaan etupäässä saaristoalueella ja sielläkin lähinnä ulkosaaristossa. Saariston ulkopuolella on tautitapauksia todettu ainakin Helsingin, Lappeenrannan, Turun ja Vaasan lähistöltä. Suomen ulkopuolella lähialueistamme Kumlingen tautia esiintyy erittäin runsaasti Baltian maiden alueella. - Kuinka kauan punkin pitää olla kiinni, jotta borreliat ehtivät siirtyä ihmisen ihoon?
Tarkkaa tietoa ei ole. Koe-eläimillä 48 tunnin kiinnitymisaika lisää riskin suureksi. Ihmisillä käytännössä kiinittymisajan pitää olla ilmeisesti ainakin 8 tuntia, jotta riski olisi merkittävä. Tämä johtuu siitä, että borrelioiden kulkeutuminen punkin suolesta sylkirauhasiin veriaterian aikana vie usein 1-2 vrk:n ajan. Vasta punkin sylkirauhasista borreliat sitten siirtyvät ihmisen ihoon. - Mitä pitäisi tehdä, jos punkin imukärsä katkeaa yritettäessä irrottaa sitä?
Imukärsän kappale ei sisällä borreliabakteereita eikä infektioriskin kannalta ole merkitystä., jos imukärsä katkeaa ja jää ihoon. Kuitenkin se voi aiheuttaa pitkäaikaista ärsytyskutinaa, jonka vuoksi joskus jopa joudutaan kirurgisesti poistamaan kyseinen kohta. Tällaiseen poistoon soveltuu periaatteessa ns. ihostanssi, jolla lääkäri saa helposti poistettua pienen sylinterin muotoisen kappaleen. - Jos punkki on purrut, koska pitäisi ottaa borrelia-vasta-ainemääritys?
Jos on oireeton, testiä ei pidä ottaa lainkaan. Jos pureman ympärille on tullut rengasmaisesti laajeneva punoitus (toisinaan keskustastaan jo normalisoituva) eli on epäily erythema migrans -leesiosta, on tilanne syytä hoitaa ihomuutoksen ulkonäön perusteella. Sen lisäksi olisi kuitenkin hyvä ottaa verinäyte vasta-ainemääritystä varten. Jos punkinpuremasta tai ihomuutoksen ilmaantumisesta on jo viikkoja aikaa, voi näytteen otta heti, muussa tapauksessa ehkä noin 3 viikon kuluttua, jolloin vasta-aineita ehtii teoriassa muodostua. Jos on käytettävissä kaksi näytettä, voisi nähdä mahdolliset muutokset negatiivisesta positiiviseksi, mikä on jo käytännössä varma merkki tuoreesta infektiosta. Tiedot vasta-ainetasoista saattavat olla tärkeitä jälkeenpäinkin, jos sattuu tulemaan jälkiongelmia saadusta antibioottikuurista huolimatta. - Onko hyötyä tehdä vasta-ainemäärityksiä vuosia pureman jälkeen?
Borrelia: Vuosia pureman jälkeen todetaan edelleen koholla oleva borrelia-vasta-ainetaso useimmiten ainakin silloin, jos kyseessä on krooninen infektio. Mutta on muistettava, että myös oireettomalla ihmisellä voi säilyä korkeakin vasta-ainetaso. Oireettomalta ihmiseltä vasta-ainemääritystä ei kannata tehdä (edes uteliaisuudesta).
TBE-virusvasta-ainemääritystä voidaan käyttää paitsi akuutteja tautitapauksia etsittäessä, myös silloin, jos halutaan tietää onko aiemmin sairastanut tietämättään Kumlingen taudin. Jos on sairastanut, ei tarvitse harkita TBE-rokotetta, sillä taudista tulee elinikäinen immuniteetti.
- Miten nousut borrelia-vasta-aineissa tavallisesti tapahtuvat?
Hitaasti. Tavallisimmin IgM-luokan vasta-aineet nousevat n.1 kk:n kuluessa puremasta, jos kyseessä on borrelioosi ja ovat maksimissaan 2 kk:n kohdalla, jonka jälkeen alkaa yleensä taso laskea. IgG-luokan vasta-aineet alkavat nousta 1 kk:n jälkeen ja voivat pysyä koholla vuosia riippumatta siitä onko saanut hoidon vai ei. Toisinaan kuitenkin IgG-luokan vasta-ainenousu voi jäädä tapahtumatta ja taudin myöhäisvaiheessakin voidaan todeta vain IgM-luokan vasta-aineita. - Mitä tarkoittavat borrelian flagella-vasta-aineet?
Rutiinikäytössä seulontatestinä voidaan käyttää kokonaista borrelia-bakteeria tai bakteerin osia kuten borrelian värekarvaa eli flagellaa, joita kohtaan muodostuneita vasta-aineita sitten mitataan verestä. Varhaisvaiheessa voidaan flagella-vasta-aineet määrittämällä saada toisinaan positiivinen tulos herkemmin esiin, koska elimistö tunnistaa ensimmäiseksi borrelian flagellat, joita kohtaan vasta-ainetuotanto alkaa ja kokonaisvasta-ainetaso alkaa vasta sen jälkeen kohota mitattavalle tasolle. - Mitä tarkoittaa positiivinen vasta-ainetulos borrelia-vasta-ainetestissä?
Positiivinen testitulos ei tarkoita välttämättä tautia. Endeemisillä alueilla eli alueilla, jossa punkkeja ja borrelioita esiintyy, jopa yli 20%:lla ihmisistä voi olla veressään borrelia-vasta-aineita. Positiivinen tulos merkitsee mahdollista altistumista borrelialle jossain elämän vaiheessa. Jos sitten on jotain oireita, voivat ne johtua luonnollisesti jostain aivan muustakin syystä.
Vasta-aineiden positiivisuus voi johtua siitä, että on saanut borrelian elimistöönsä jossain vaiheessa. Elimistö on kuitenkin voinut pystyä tuhoamaan borreliat itsekin (tai jonkin antibioottikuurin avulla) ja jäljelle on jäänyt vain elimistön kehittämä immuunivaste. Positiivinen testitulos voi olla myös ns. väärä positiivinen tulos. Oireetonta potilasta ei tarvitse seurata eikä testiä uusia, vaikka olisikin ollut positiivinen löydös.
Toisinaan positiivinen vasta-ainetulos on merkki aktiivista infektiosta, eikä vasta-ainetasossa tarvitse tapahtua nousua parinäytteiden välillä, jos infektion alusta on esim. jo vuosi aikaa. Olennaista tuloksen tulkinnassa on ns. kliininen kuva, joka kylläkin voi olla hyvin monenlainen. Keskustele lääkärisi kanssa tuloksen merkityksestä. Lääkäri voi katsoa aiheelliseksi jatkotutkimuksiin lähettämisen tai seurantalinjan ja esim. uusintatestauksen muutaman kk:n kuluttua.
- Mitkä ovat tavallisimmat syyt ns. väärään positiiviseen borrelia-vasta-ainelöydökseen?
LED-taudissa tuma-vasta-aineiden esiintyminen, reumassa ns. reumatekijän esiintyminen, syfilis eli kuppa (sukulais-spirokeetan aiheuttama), suun spirokeetta-bakteerien aiheuttamat ien- tai hammastulehdukset, mononukleoosi (EB-virus-infektio). On kuitenkin huomattava, että myös borrelioosipotilaille saattaa kehittyä tuma-vasta-aine- tai reumafaktoripositiivisuus. - Pitäisikö punkinpureman jälkeen harkita ennaltaehkäisevää antibioottihoitoa?
Antibioottikuurillahan pyrittäisiin hoitamaan lähinnä borrelia-infektio, sillä Kumlingen tautiin, joka on virustauti, ei antibioottihoidolla ole mitään vaikutusta. Pelkkää punkinpuremaa ei kuitenkaan tule hoitaa antibiooteilla, ellei nimenomaan ole epäilyä erythema migransista. Antibioottikuuri on toisinaan aiheellinen myös, jos parin viikon kulueesa punkinpuremasta alkaa yleisoireinen tauti kuumeiluineen. Ainoa ryhmä, jolle antibioottihoitoa voisi harkita pelkän punkinpureman jälkeen on raskaana olevat naiset, koska sikiövauriomahdollisuutta ei tunneta tarkkaan. Raskaana oleville voi suositella antibioottihoitoa, jos punkki on ollut oletettavasti useampia tunteja kiinnittyneenä. On arvioitu, että borrelioosin riski punkinpureman jälkeen olisi noin 1 tapaus 100 puremaa kohti.
- Pitääkö borrelia-vasta-ainetasoja seurata hoidon jälkeen?
Yleensä vasta-ainetasossa tapahtuu selvästi havaittavaa laskua hoidon jälkeen. Erythema migransin hoidon jälkeen lasku voi tulla jo parissa kuukaudessa, mutta myöhemmissä vaiheissa lasku on yleensä havaittavissa vasta 6-12 kk:n kuluttua hoidosta. Vasta-ainetasot voivat joillakin kuitenkin pysyä korkeana tuloksellisesta hoidosta huolimatta vuosien ajan. Kaiken kaikkiaan vasta-ainetasojen seuranta ei ainakaan kliinisesti tuloksellisen hoidon jälkeen ole tarpeellista. - Sulkeeko negatiivinen borrelia-vasta-aineiden tulos pois Lymen borrelioosin mahdollisuuden?
Ei täysin. Ensimmäisten viikkojen aikana seronegatiivisuus eli vasta-ainetasojen normaalin rajoissa oleva tulos on yleinen. Varhaisvaiheen paikallisessa infektiossa ratkaisevaa onkin se miltä ihomuutos näyttää eikä vasta-ainetuloksia edes yleensä odoteta hoitoa määrättäessä.
Myöhäisvaiheissakin pieni osa potilaista voi olla seronegatiivisia. Tällaisessa tapauksessa voidaan näyte ottaa uudelleen joidenkin viikkojen tai kuukauseine kuluttua, jos epäily taudista on vahva. Joissakin tapauksissa voidaan esim. selkäydinnesteestä tai nivelnesteestä (tai esim. kuumeilevalta potilaalta verestäkin) tutkia paitsi vasta-aineita myös ns. PCR-menetelmällä löytyykö ko. näytteestä borrelian DNA:ta. Vasta-ainenegatiivisella potilaalla pitää yleensä saada muilla laboratoriotesteillä osoitus borreliainfektiosta, ennen kuin diagnoosia voidaan asettaa.
- Kenelle pitäisi borrelia-vasta-ainemäärityksen lisäksi tehdä PCR?
Selvästi oireiselle (esim. neurologisesti oireilevalle) potilaalle, jolla lääkäri kohtalaisen vahvasti epäilee borrelioosia. Yleensä tässä vaiheessa potilaan on hyvä olla sairaalan pkl:n tutkimuksissa. Näytteitä PCR:ää varten voi ottaa esim. elimistön eri nesteistä kuten selkäydinnesteestä ja nivelnesteestä (mutta harvoin verestä). PCR ei siis missään tapauksessa ole mikään seulontatutkimus.
Periaatteessa kiinnittyneestä ja sitten poistetusta punkista voi myös tehdä PCR-määrityksen, mutta tällaista palvelua ei itse asiassa ole tarjolla. Vaikka punkissa borrelia todettaisiinkin, on tarttuneen infektion todennäköisyys vain 10% luokkaa.
- Mikä on nykyinen hoitosuositus Lymen borrelioosiin?
Erythema migrans hoidetaan kliinisen kuvan perusteella riippumatta vasta-ainelöydöksestä. Monet antibiootit tehoavat tähän vaiheeseen hyvin, kun annos ja kuurin pituus ovat riittäviä. Lääkärisi valitsee sinulle sopivan vaihtoehdon ottaen huomioon paitsi ikäsi ja kokosi, myös infektion ajatellun keston. Vaihtoehtoja ovat mm. amoksisilliini (itse käytän annosta 1g x2), doksisykliini (100mg x2), kefuroksiimiaksetiili (500mg x2), ainakin 14 vrk:n (yleisoireiden esiintyessä jopa 21 vrk:n) ajan. Myös atsitromysiiniä voidaan käyttää (varsinkin, jos potilas on penisilliini-allerginen). Myöhemmässä vaiheessa eli levinneen borrelioosin hoidossa on eniten käytetty i.v. keftriaksonia yhdistettynä melko usein suun kautta otettavaan jatkohoitoon. Levinneeseen borrelioosiin tarvittavan hoidon pituutta tutkitaan parhaillaan monikeskustutkimuksena Suomessa.